La cistectomia radicale è l’intervento chirurgico che comporta l’asportazione completa della vescica e dei linfonodi regionali per motivi oncologici (come descritto nella sezione sul tumore della vescica).
Negli uomini, insieme alla vescica, vengono rimossi la prostata e le vescicole seminali; nelle donne, può essere necessario rimuovere anche l’utero e le ovaie, ma questa decisione viene presa caso per caso, in base anche al tipo di derivazione urinaria pianificata. Dopo la rimozione della vescica, è indispensabile creare una nuova via di uscita per le urine, cioè realizzare una derivazione urinaria che consenta il deflusso dell’urina dall’organismo in assenza della vescica.
Tradizionalmente, la cistectomia radicale veniva eseguita con un approccio a cielo aperto. Con l’introduzione della cistectomia radicale robotica, si è riusciti a ridurre significativamente il recupero post-operatorio, migliorando la qualità della vita del paziente.
1. Tecnica chirurgica: fase demolitiva
Il paziente, dopo essere stato adeguatamente posizionato sul lettino e sottoposto ad anestesia generale, viene operato tramite cinque piccole incisioni (di circa 1-2 cm) sulla parete addominale e una incisione più grande (di circa 4 cm) sopra l’ombelico, necessaria per l’asportazione del pezzo operatorio. La cavità addominale viene insufflata con CO2 per creare uno spazio di lavoro, e vengono introdotti i trocar, strumenti che permettono l’accesso agli strumenti robotici.
Successivamente, la telecamera tridimensionale e gli strumenti robotici vengono posizionati per permettere al chirurgo, tramite la console, di manovrare i bracci robotici con precisione. Il chirurgo isola e rimuove la vescica, insieme alla prostata e alle vescicole seminali nell’uomo, e, nei casi di pazienti femminili, eventualmente anche l’utero, le ovaie e parte della vagina. Vengono anche rimossi i linfonodi regionali, sia per fini terapeutici che per la stadiazione del tumore, al fine di determinare se siano necessarie ulteriori terapie post-operatorie.I campioni di tessuto asportati vengono quindi inviati per l’esame istologico definitivo.
2. Fase ricostruttiva : Le derivazioni urinarie
La scelta del tipo di derivazione urinaria è una decisione che spetta al chirurgo e viene discussa con il paziente durante la fase pre-operatoria. Tale scelta si basa sul tipo di malattia vescicale e sulle condizioni cliniche generali del paziente, ma prende anche in considerazione la qualità della vita, le condizioni sociali e le aspettative del paziente. Tutti questi fattori sono cruciali per determinare la soluzione più adatta.
Le principali tipologie di derivazione urinaria sono le seguenti:
2.1. Ureterocutaneostomia
In questo caso, dopo la rimozione della vescica, gli ureteri — i condotti che trasportano l’urina dai reni alla vescica — vengono direttamente collegati e suturati alla pelle dell’addome, separatamente. Questo intervento crea due stomie, una per ciascun uretere. L’ureterocutaneostomia è una delle opzioni più rapide e semplici, spesso scelta per pazienti molto fragili o quando è necessario ridurre al minimo i tempi chirurgici. Dopo l’intervento, vengono inseriti dei cateterini ureterali nelle due stomie, che devono essere sostituiti regolarmente, di solito ogni 30-35 giorni in ambito ambulatoriale.
2.2. Ureteroileocutaneostomia o condotto ileale (Bricker/Wallace)
Questa è una delle derivazioni più comuni a livello mondiale. In questo caso, viene prelevato un segmento di intestino (di solito 10-15 cm), che viene collegato agli ureteri. Il segmento ileale viene poi suturato alla pelle nella parte inferiore destra dell’addome, creando una singola stomia. Viene applicato un dispositivo per la raccolta delle urine sulla stomia. Rispetto all’ureterocutaneostomia, l’ureteroileocutaneostomia ha il vantaggio di una singola stomia, l’assenza di cateterini ureterali e la protezione aggiuntiva data dal segmento intestinale interposto, che agisce come barriera contro le infezioni.
2.3. Neovescica (vescica ortotopica)
Questa opzione prevede la creazione di una nuova vescica utilizzando circa 40-50 cm di tessuto ileale. Il segmento intestinale viene modellato per formare un sacchetto a bassa pressione, simile a una vescica, che viene quindi collegato all’uretra e agli ureteri. Ciò consente al paziente di urinare normalmente attraverso l’uretra, come prima dell’intervento. La neovescica è sicuramente la derivazione più complessa e viene più spesso realizzata in centri chirurgici ad alto volume, grazie alle sue implicazioni tecniche avanzate.
Quali sono i benefici della chirurgia robotica?
3. Benefici della cistectomia robotica
Tradizionalmente, la cistectomia veniva eseguita con un approccio a cielo aperto, che richiedeva un’incisione ampia e comportava un rischio maggiore di morbidità post-operatoria, come la necessità di trasfusioni di sangue, complicanze trombo-emboliche e tempi di recupero e degenza più lunghi.
Con la rapida diffusione della chirurgia robotica, sostenuta dall’esperienza accumulata con la prostatectomia radicale, l’intervento di cistectomia radicale per tumore della vescica ha visto una transizione sempre più rapida verso l’uso di tecniche robotiche. Numerosi studi hanno confermato che la chirurgia robotica è equivalente alla chirurgia a cielo aperto in termini di efficacia oncologica, sia a breve che a lungo termine, nel controllo della malattia. Tra questi, è rilevante lo studio del gruppo di Parekh, pubblicato su Lancet nel 2018.
Vantaggi della chirurgia robotica
La chirurgia robotica offre numerosi vantaggi rispetto all’approccio tradizionale. I principali sono:
- Visualizzazione tridimensionale del campo operatorio, che migliora la percezione spaziale durante l’intervento.
- Magnificazione dell’immagine, che consente di osservare in dettaglio le strutture anatomiche.
- Migliore manovrabilità degli strumenti chirurgici rispetto alla laparoscopia tradizionale.
- Maggiore grado di movimento degli strumenti rispetto alla mano umana, che consente una precisione superiore nelle manovre chirurgiche.
Queste caratteristiche rendono la chirurgia robotica particolarmente vantaggiosa per la cistectomia radicale. I benefici sono evidenti sia durante l’asportazione della vescica, soprattutto quando si deve arrivare fino all’uretra, una struttura molto profonda, sia durante la fase di ricostruzione della derivazione urinaria. La maggiore precisione e rapidità degli strumenti robotici permettono di eseguire sutura complesse in modo più efficiente.
Derivazione urinaria intra-corporea
Un altro grande vantaggio della chirurgia robotica è che consente la realizzazione della derivazione urinaria intra-corporea, senza la necessità di ampliare le incisioni. Questo approccio riduce significativamente i tempi di recupero post-operatorio, poiché minimizza i tempi di canalizzazione a gas e feci, facilita la mobilizzazione precoce e riduce la durata complessiva della degenza ospedaliera.
Risultati di studi recenti
Un recente studio pubblicato sulla rivista Jama ha evidenziato come la cistectomia robotica con derivazione intra-corporea riduca in modo significativo:
- La necessità di trasfusioni di sangue.
- La percentuale di complicanze a carico della ferita chirurgica, che passa dal 16% con la chirurgia a cielo aperto al 5% con la robotica.
- La percentuale di complicanze trombo-emboliche, che scende dal 9% al 1% con la chirurgia robotica.
Inoltre, lo studio ha mostrato che i pazienti sottoposti a chirurgia a cielo aperto riportavano una qualità della vita peggiore a 5 settimane dall’intervento e un maggiore grado di disabilità a 5 e 12 settimane rispetto a quelli sottoposti a chirurgia robotica. Nel contesto di questo studio, la derivazione urinaria più comune era il condotto ileale, mentre la neovescica veniva utilizzata solo nel 10-12% dei pazienti.
In sintesi, la chirurgia robotica per la cistectomia radicale non solo garantisce risultati oncologici paragonabili all’approccio tradizionale, ma offre anche vantaggi significativi in termini di recupero post-operatorio, riduzione delle complicanze e miglioramento della qualità della vita del paziente.
Fonti: Catto JWF, Effect of Robot-Assisted Radical Cystectomy vs Open Radical Cystectomy on 90-Day Morbidity and Mortality Among Patients With Bladder Cancer-Reply. JAMA. 2022 Sep 27;328(12):1258-1259. doi: 10.1001/jama.2022.13600.
