1. Trattamento per i tumori renali – tumorectomia renale robotica
La terapia principale per il tumore renale localizzato è l’intervento chirurgico. Quando il tumore ha dimensioni inferiori ai 7 cm (stadio T1), le linee guida raccomandano un trattamento conservativo, che prevede l’asportazione esclusiva della neoplasia, preservando il tessuto sano del rene (nefrectomia parziale o tumorectomia renale). Numerosi studi clinici hanno confermato la sicurezza di questo approccio, mostrando una sopravvivenza specifica per il cancro simile tra nefrectomia radicale e parziale nelle neoplasie allo stadio T1. La nefrectomia parziale consente di mantenere una funzionalità renale superiore e riduce il rischio di malattie cardiovascolari successive.
Nel caso in cui il tumore sia più grande o presenti caratteristiche particolari, si raccomanda l’asportazione radicale dell’organo (nefrectomia radicale). Questo tipo di intervento può essere eseguito attraverso un’incisione chirurgica tradizionale (laparotomia), sotto l’arcata costale o sul fianco, oppure mediante tecniche mininvasive, come la laparoscopia o la chirurgia robotica. In quest’ultimo caso, il rene viene rimosso attraverso piccole incisioni addominali, nelle quali vengono introdotti gli strumenti necessari.
Se il tumore ha già dato luogo a metastasi (spesso a livello polmonare, osseo o encefalico), il trattamento prevede l’utilizzo di farmaci chemioterapici e immunoterapici. Anche in presenza di malattia metastatica, può essere indicata la rimozione del rene malato (nefrectomia citoriduttiva), poiché la combinazione dell’intervento chirurgico con la chemioterapia o l’immunoterapia può migliorare l’esito oncologico nei pazienti con tumore renale metastatico e un buon stato di salute generale.
Qualora l’intervento sia a rischio per fragilità del paziente, e nei casi in cui la neoformazione è inferiore a 3-4 cm, la sorveglianza attiva mediante esami radiologici di controllo si è dimostrata essere un’opzione percorribile; analogamente in questi casi si possono proporre trattamenti alternativi come la ablazione con radiofrequenze o la crioablazione.
2. Come si esegue la tumorectomia renale robotica?
La tumorectomia renale è una tecnica chirurgica conservativa che permette di rimuovere il tumore preservando la maggior parte possibile del parenchima renale, al fine di mantenere la funzionalità dell’organo residuo. A seconda delle circostanze cliniche, può essere asportata solo la massa tumorale oppure anche porzioni di tessuto circostante (nefrectomia parziale o enucleoresezione).
Durante l’intervento, il paziente viene posizionato sul fianco sotto anestesia generale per esporre al meglio il rene colpito dal tumore. I chirurghi praticano 5 o 6 piccole incisioni (1-2 cm ciascuna) e insufflano CO2 nella cavità addominale per creare una camera di lavoro. Vengono quindi introdotti i trocar, strumenti che fungono da canali tra l’interno e l’esterno del corpo. Viene posizionata una telecamera tridimensionale, insieme agli strumenti laparoscopici e robotici.
Il chirurgo, attraverso la console, controlla i bracci robotici per isolare il rene dai tessuti circostanti, identificare e preservare le strutture vitali (uretere, vasi renali arteriosi e venosi), e rimuovere il tumore. Se necessario, i vasi che irrorano la porzione di rene affetta dalla neoplasia vengono temporaneamente chiusi (clampaggio), dopodiché il tumore viene asportato e il tessuto renale residuo suturato. Successivamente, viene ripristinato il flusso sanguigno al rene e si perfeziona l’emostasi. Il campione tumorale viene inviato per l’analisi istologica, e le incisioni vengono suturate.
Poiché il rene è un organo molto vascolarizzato, uno dei principali rischi dell’intervento è il sanguinamento, che nella chirurgia conservativa è più elevato rispetto ad altri approcci, poiché il parenchima renale non viene completamente rimosso, ma risparmiato.
3. Vantaggi dell’approccio robotico per la tumorectomia renale
La chirurgia robotica offre vantaggi significativi, tra cui maggiore precisione nella dissezione grazie alla visione tridimensionale e all’ingrandimento dell’immagine, nonché la possibilità di eseguire movimenti più fini rispetto agli strumenti laparoscopici tradizionali. Questo porta a migliori risultati, in particolare per quanto riguarda i parametri peri- e post-operatori. Gli studi più recenti confermano che l’uso del robot riduce la perdita di sangue e il tempo di degenza ospedaliera, oltre a diminuire il tempo di ischemia durante l’operazione, migliorando la funzionalità renale nel recupero post-operatorio.
Oltre al sanguinamento, tra i rischi dell’intervento si possono includere infezioni, trombosi venosa profonda a causa dell’immobilizzazione e insufficienza renale. Tuttavia, la dimensione ridotta delle incisioni permette una più rapida mobilizzazione del paziente e un recupero più veloce.
Inoltre, la chirurgia robotica ha portato a una riduzione sostanziale della durata della degenza ospedaliera rispetto agli interventi tradizionali.
4. Quando si esegue la nefrectomia renale robotica?
Nonostante l’obiettivo principale sia sempre quello di preservare il più possibile il tessuto renale sano, in alcuni casi ci si trova di fronte a lesioni di dimensioni o caratteristiche tali che non permettono di risparmiare parenchima. In queste circostanze, la scelta ricade sulla nefrectomia radicale, che prevede l’asportazione totale del rene insieme alla capsula adiposa circostante.
Nei pazienti che non presentano insufficienza renale, la qualità della vita post-operatoria è praticamente identica a quella pre-operatoria. Il rene residuo, nella maggior parte dei casi, compensa la funzionalità del rene rimosso, e la funzionalità renale complessiva non risulta compromessa. Tuttavia, nei pazienti che già prima dell’intervento hanno una funzionalità renale compromessa, nel periodo post-operatorio potrebbe essere necessario modificare lo stile di vita, intraprendere terapie di supporto o, nei casi più gravi, ricorrere alla dialisi.
Come nel caso della tumorectomia renale, anche la chirurgia robotica gioca un ruolo importante nel ridurre i rischi generali dell’intervento, abbassare la degenza ospedaliera e accelerare il recupero, permettendo al paziente di tornare a una qualità di vita soddisfacente. La nefrectomia radicale tradizionale a cielo aperto viene solitamente riservata ai casi di tumori particolarmente voluminosi o che coinvolgono la vena cava o altri organi adiacenti.
5. La ricostruzione 3D nella pianificazione preoperatoria
La pianificazione dell’intervento chirurgico si basa sull’analisi delle immagini diagnostiche provenienti da TAC o Risonanza Magnetica addominale con mezzo di contrasto, che il paziente fornisce al chirurgo. Queste immagini sono fondamentali per visualizzare elementi cruciali come la posizione, le dimensioni e le caratteristiche del tumore, nonché la sua vicinanza alle vie urinarie o ad altre strutture anatomiche delicate che devono essere preservate durante l’intervento.
L’iniezione di mezzo di contrasto per via endovenosa permette anche di individuare i vasi sanguigni che potrebbero necessitare di essere chiusi o controllati durante l’operazione per prevenire sanguinamenti eccessivi, e quelli da evitare con attenzione.
6. Complessità dell’intervento e classificazione
La complessità dell’intervento di tumorectomia renale robotica dipende in gran parte dalla natura del tumore stesso. Un tumore renale non si caratterizza solo per le sue dimensioni, ma anche per la sua localizzazione, l’esofiticità o endofiticità (ossia la sua estensione fuori dal rene o in profondità all’interno di esso), e il grado di coinvolgimento di strutture interne, come i vasi sanguigni o la via escretrice.
Esistono sistemi di classificazione, come il PADUA score e il RENAL score, che aiutano il chirurgo a valutare la complessità dell’approccio chirurgico e a prevedere il possibile esito dell’intervento.
Più di recente, sono stati sviluppati sistemi di ricostruzione tridimensionale delle immagini TC o RM , che migliorano la comprensione anatomica e supportano la pianificazione e l’esecuzione dell’intervento. L’imaging 3D consente di visualizzare il tumore all’interno del rene, permettendo al chirurgo di comprendere meglio i suoi rapporti con le strutture circostanti.
In merito all’utilizzo delle ricostruzioni 3D Il nostro gruppo diretto dal Prof. Bernardo Rocco ha presentato nel Luglio 2022, ad Orlando, al Congresso della Società di Chirurgia Robotica SRS, il poster dal titolo: “The diffusion and the role of 3D imaging reconstruction in real-life urologic practice: results from an International Survey” giudicato come BEST Poster del Congresso.
Three-Dimensional Customized Imaging Reconstruction for Urological Surgery: Diffusion and Role in Real-Life Practice from an International Survey
