1. Cosè l’iperplasia prostatica benigna (IPB)
Più della metà degli uomini over 60 anni presenta difficoltà significative nell’urina. L’iperplasia prostatica benigna, nota anche come ipertrofia prostatica benigna (IPB) è la causa più comune di tali disturbi urinari. Sebbene sia una condizione benigna e non tumorale, se non diagnosticata e trattata correttamente, può compromettere significativamente la qualità della vita del paziente. Le tecniche chirurgiche mininvasive, come l’uso dei laser Holmio e Thullio, o, nei casi più complessi, la chirurgia robotica, sono efficaci nel risolvere l’ostruzione causata dall’ingrossamento prostatico che comprime l’uretra, e sono particolarmente utili per i pazienti che non rispondono adeguatamente ai farmaci.
2. Quali sono le cause dell’iperplasia prostatica benigna (IPB)?
L’IPB è caratterizzata da un aumento del numero di cellule nella zona centrale della prostata (zona transizionale), che si sviluppano attorno all’uretra prostatica, causando un’ostruzione al flusso urinario normale. Questo aumento cellulare, e conseguente aumento volumetrico della prostata, deriva da vari meccanismi patogenetici. In particolare, il testosterone (o più precisamente, il diidrotestosterone) e gli estrogeni giocano un ruolo fondamentale: durante l’invecchiamento maschile, l’alterazione dei livelli ormonali stimola la produzione di fattori che promuovono l’ingrossamento della prostata. Anche l’infiammazione cronica della prostata (prostatite cronica) contribuisce a modificare la struttura e aumentare il volume dell’adenoma.
I disturbi urinari avvertiti dal paziente derivano da due principali meccanismi: l’ostruzione meccanica, causata dalla compressione dell’uretra, e un aumento del tono muscolare del collo vescicale e della capsula prostatica, che ostacola il deflusso dell’urina. I sintomi di riempimento sono il risultato della persistente ostruzione urinaria, che può portare a un’iperattività del muscolo vescicale (detrusore).
3. Sintomi dell’iperplasia prostatica benigna (IPB)
I disturbi delle basse vie urinarie (LUTS) si suddividono in sintomi di riempimento e sintomi di svuotamento, che spesso coesistono nel paziente. È importante sottolineare che non esiste una correlazione diretta tra la gravità dei sintomi e l’aumento del volume prostatico.
- Sintomi di riempimento (o sintomi irritativi) includono:
- Pollachiuria (frequente necessità di urinare durante il giorno)
- Nicturia (bisogno di urinare frequentemente durante la notte)
- Urgenza urinaria (difficoltà a rimandare la minzione)
- Disuria (bruciore o dolore durante la minzione)
- Sintomi di svuotamento comprendono:
- Esitazione (difficoltà ad iniziare a urinare, soprattutto al mattino)
- Sforzo (necessità di spingere per avviare o mantenere il flusso urinario)
- Flusso urinario debole o intermittente
- Sensazione di svuotamento incompleto della vescica
- Dribbling minzionale (perdita di piccole quantità di urina a causa di un flusso debole)
Se non trattata adeguatamente, l’IPB può causare complicanze severe:
- Infezioni urinarie ricorrenti: la stasi urinaria favorisce la crescita batterica, aumentando il rischio di cistiti, prostatiti e, nei casi più gravi, pielonefriti.
- Calcoli vescicali: la stasi urinaria può portare alla formazione di cristalli che, a loro volta, possono ostacolare il flusso urinario.
- Diverticoli vescicali: la pressione costante nella vescica provoca la formazione di sacche che possono ristagnare urina e favorire infezioni o altre complicanze.
- Ritenzione urinaria acuta: una condizione dolorosa e improvvisa che richiede spesso il posizionamento urgente di un catetere vescicale.
- Ritenzione urinaria cronica: progressiva difficoltà nel svuotare la vescica, con conseguente compromissione della funzione renale.
4. Diagnosi iperplasia prostatica benigna (IPB)
La diagnosi dell’IPB inizia con una visita urologica completa, finalizzata a escludere altre condizioni, come il cancro alla prostata, che può coesistere con l’IPB ma si sviluppa in aree diverse della prostata.
- Colloquio e esplorazione rettale: consentono di valutare il volume, la consistenza e la morfologia della prostata, oltre a escludere eventuali segni di infiammazione o noduli sospetti.
- Diario minzionale e questionario IPSS: strumenti utili per raccogliere informazioni sulla sintomatologia e monitorare l’evoluzione dei sintomi.
- Dosaggio del PSA: la misurazione del PSA (Antigene Prostatico Specifico) aiuta a valutare il rischio di tumore prostatico. Tuttavia, livelli elevati di PSA non sono un indicatore definitivo di cancro, poiché possono essere alterati da altre condizioni come infezioni o esplorazioni rettali recenti.
- Ecografia: utilizzata per valutare le dimensioni e la morfologia della prostata e per monitorare la presenza di complicanze come calcoli o diverticoli. Può anche essere impiegata per misurare il residuo post-minzionale.
- Uroflussometria: misura il flusso urinario durante la minzione, fornendo informazioni sulla gravità dell’ostruzione.
- Esame urodinamico: valuta la funzione della vescica e l’ostruzione urinaria, utilizzato soprattutto nei casi di sintomi severi o complessi.
5. Come si cura l‘iperplasia prostatica benigna (IPB)?
Terapia Medica
La terapia farmacologica rappresenta il trattamento iniziale nella maggior parte dei casi di IPB:
- Fitoterapici: estratti di Serenoa Repens, spesso usati per ridurre l’infiammazione prostatiche, possono essere utili in pazienti con disturbi urinari lievi.
- Alfalitici (alfa-bloccanti): rilassano i muscoli della prostata e del collo vescicale, migliorando il flusso urinario.
- Inibitori della 5-alfa-reduttasi: come finasteride e dutasteride, riducono il volume prostatico agendo sul diidrotestosterone.
- Antimuscarinici: indicati per i pazienti con sintomi irritativi, riducono la contrattilità della vescica.
- Inibitori della PDE5: farmaci come tadalafil, usati per la disfunzione erettile, possono anche migliorare il flusso urinario nei pazienti con IPB associata a disfunzione erettile.
Terapia chirurgica iperplasia prostatica benigna (IPB)
Le terapie chirurgiche in pazienti affetti da IPB si pongono l’obiettivo di disostruire il paziente, riducendo o eliminando completamente la componente centrale della prostata (l’adenoma); la porzione periferica della ghiandola è invece lasciata in sede (per questo motivo il paziente sottoposto ad intervento disostruttivo per IPB ha ancora la possibilità di sviluppare il tumore di prostata). Tale risultato può essere ottenuto utilizzando una moltitudine di strumenti o tecniche chirurgiche, che possono essere divise in resettive (quelle che prevedono la scomposizione in piccoli pezzi della porzione transizionale della prostata) ed enucleative (che consistono nello scollamento dell’adenoma nella sua interezza e nella successiva triturazione, o “morcellazione”, per poterlo rimuovere dall’organismo del paziente).
TURP (resezione endoscopica della prostata con energia monopolare o bipolare)
Si tratta dell’intervento storicamente più eseguito, in quanto caratterizzato da ridotta invasività e ottimi miglioramenti in termini di sintomi e flusso urinario. Si accede alla prostata per via endoscopica transuretrale, cioè passando dal pene senza eseguire tagli né buchi: quando si giunge in corrispondenza della ghiandola prostatica, il resettore permette di staccare poco alla volta piccole porzioni di adenoma prostatico. I frustoli di prostata sono agevolmente rimossi ed inviati ad esame istologico definitivo. È particolarmente consigliata in caso di prostate tra i 30 gli 80 g, ma, per via della tipologia di strumento utilizzato (con ridotte capacità di coagulare i tessuti), può essere complicata da importanti sanguinamenti post-operatori.
ThuVAP (vaporizzazione di adenoma prostatico mediante laser al Tullio)
Tale tecnica prevede l’utilizzo del laser al Tullio al posto del resettore mono o bipolare. Per mezzo del laser si procede alla vaporizzazione dell’adenoma prostatico. Si tratta di una tecnica estremamente efficace, indicata in particolare per i pazienti in terapia antiaggregante o anticoagulante, per il ridotto rischio di sanguinamenti post-procedurali. Di contro, il tessuto vaporizzato durante la procedura non può essere inviato ad esame istologico definitivo, per cui è necessario escludere con certezza la possibile presenza di tumore prostatico prima di proporre questa tipologia di intervento. La vaporizzazione viene consigliata in caso di prostate non particolarmente voluminose, in genere inferiori agli 80 gr.
ThuLEP o HoLEP (enucleazione di adenoma prostatico mediante laser al Tullio o all’Holmio)
A differenza della ThuVAP, non si procede a vaporizzare l’adenoma prostatico, bensì si “scolla” per via endoscopica (la cosiddetta enucleazione), si posiziona in vescica e in tale sede si “tritura” (morcellazione) per poter estrarre il tessuto ed inviarlo ad esame istologico definitivo. L’enucleazione è particolarmente indicata per prostate di medio-grandi dimensioni (in genere superiori agli 80 g). Si tratta di interventi che, seppur mininvasivi, per ottenere risultati soddisfacenti e a lungo termine per il paziente, devono essere eseguiti da specialisti adeguatamente formati e in strutture che abbiano a disposizione lo strumentario adeguato.
Adenomectomia transvescicale robot assistita
L’adenomectomia (o prostatectomia semplice, per traduzione letterale del nome anglosassone “simple prostatectomy”) è una tipologia di intervento non endoscopico, che si riserva per prostate particolarmente voluminose, laddove l’enucleazione endoscopica (ThuLEP o HoLEP) non possa essere proposta al paziente. Tradizionalmente veniva eseguita a cielo aperto, incidendo la cute sopra il pube e asportando l’adenoma prostatico per via transvescicale (con incisione della vescica) o attraverso la capsula prostatica (tecnica di Millin), dopo averlo scollato con il dito.
Per via dell’alto numero di complicanze conseguente a questa tecnica a cielo aperto (il 20-25% dei pazienti necessita di trasfusioni nel post-operatorio a causa dell’elevato rischio di sanguinamento), negli ultimi anni è stata introdotta la prostatectomia semplice robot assistita (o adenomectomia robotica). Anche in questo caso si asporta solamente la porzione “centrale” della ghiandola prostatica e si lascia in sede la parte più periferica, anatomicamente adesa alle strutture vascolari e nervose responsabili dei meccanismi di continenza urinaria ed erezione. Oltre a garantire gesti chirurgici estremamente precisi grazie ai micro-movimenti degli strumenti e alla visione tridimensionale, con l’approccio robotico si è in grado di coagulare in maniera adeguata i tessuti e di ridurre in maniera drastica il rischio di sanguinamenti, di complicanze e di degenza post-operatoria.
7. Trattamento mininvasivo rezum
Il trattamento con vapore acqueo eseguito mediante il sistema Rezūm è utilizzato per la riduzione della sintomatologia urinaria legata all’ipertrofia prostatica benigna.
È indicato nei pazienti che:
- Desiderano interrompere la terapia medica e gli effetti collaterali ad essa connessi.
- Non sono ancora pronti per un intervento chirurgico.
- Desiderano preservare la funzione erettile e l’eiaculazione
